Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя пациента) на лечение методом АСИТ (Аллергенспецифическая иммунотерапия)
Во исполнении ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации я, Пациент.ФИО пациента или законного представителя , находясь на лечении в «Клинике доктора Блашенцева» (ИП Блашенцев Константин Владиславович), без какого-либо внешнего давления даю согласие на проведение лечения методом аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) сублингвально (под язык) препаратом лечебного аллергена ______________________________________________________________________ мне (пациенту, законным представителем которого я являюсь) Пациент.ФИО,.Дата рождения
Мне разъяснены и понятны суть заболевания (аллергическая природа болезни, ведущий аллерген установлен, IgE-зависимая природа заболевания доказана) и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания (воспаление, снижение/нарушение функции, утяжеление состояния, присоединение сопутствующих заболеваний и новых видов аллергии, осложнения, вероятность неблагоприятного исхода при астме).
Я понимаю необходимость, цели, характер и возможные неблагоприятные эффекты АСИТ (в том числе частые и редкие нежелательные явления, возможность непреднамеренного причинения вреда здоровью), а также и то, что мне предстоит делать во время проведения АСИТ. В случае возникновения неблагоприятных эффектов я даю согласие на оказание необходимой медицинской помощи, объём которой определит врач. Я понимаю, что лечение методом АСИТ проводится от 3 до 5 лет, и эффект терапии можно будет оценить лишь на втором году лечения. Меня также ознакомили с альтернативными вариантами лечения (традиционная медикаментозная терапия, рефлексотерапия, физио- и психотерапия, оперативное лечение при некоторых формах аллергического ринита). Я подтверждаю, что после объяснений у меня была возможность задать врачу дополнительные вопросы и спокойно обдумать сообщённые сведения, посоветоваться с родственниками. На все заданные вопросы я получил(а) понятные ответы.
Я получил(а) памятку по питанию и поведению в период проведения АСИТ и обязуюсь соблюдать рекомендации врача, схему лечения, иметь при себе препараты неотложной помощи, всегда иметь в доступности контактную информацию лечащего врача-аллерголога, а также ознакомить с данной информацией своих родственников.
Со своей стороны, я поставил(а) своего врача в известность обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (здоровьем представляемого), в том числе обо всех известных мне перенесённых ранее заболеваниях/травмах/операциях, о принимаемых лекарственных средствах и биологически активных добавках, о непереносимости лекарственных препаратов и её проявлениях, о возможной (планируемой) беременности и кормлении грудью. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ, курении, высказал(а) все жалобы.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от предлагаемого лечения методом АСИТ или потребовать его прекращения.
Я самостоятельно использую своё право на выбор платного оказания услуг при получении медицинской помощи на добровольной основе, в рамках договора об оказании платных услуг.
Я понимаю, что данный документ является юридическим документом и влечёт правовые последствия. Я прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на мои вопросы.
Дата
ФИО пациента/законного представителя _______________
ФИО врача Блашенцев Константин Владиславович _______________