Доверенность

Я, ФИО, дата рождения, паспорт (номер, серия), проживающий/проживающая по адресу, являющийся/являющаяся законным представителем (отец/мать/опекун) ребёнка ФИО, дата рождения, свидетельство о рождении, доверяю ФИО, дата рождения, паспорт (номер, серия), проживающему/проживающей по адресу представлять интересы ребёнка в Клинике доктора Блашенцева», а именно:

1. Присутствовать при опросе, осмотре ребёнка;
2. Отвечать на вопросы врача, необходимые для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения;
3. Давать или не давать согласие на проведение медицинских манипуляций, исследований, лечебных процедур;
4. Получать информацию о состоянии здоровья ребёнка;
5. Знакомиться с медицинской документациейц и результатами лабораторных и инструментальных исследований;
6. Подписывать Договор об оказании медицинских услуг, Информированное согласие о медицинском вмешательстве; Согласие об обработке персональных данных.

Доверенность выдана сроком на (не более ОДНОГО года!)

Дата. Подпись.